Třicet tisíc Čechů má dispozici k nádoru

Onkologická léčba patří ve zdravotnictví k těm nejdražším. Loni přišla zhruba na 30 miliard korun. Za tyto peníze se léčilo kolem půl milionu pacientů. Náklady na onkologickou péči přitom každoročně rostou. Pravidelně roste počet pacientů a objevují se nové a dražší léky a jiné metody.

„Musíme přemýšlet, jak peníze racio­nálně využít. Péči ještě více specializovat, důsledně měřit její kvalitu a posílit centra,“ zdůrazňuje onkogynekolog a přednosta Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a Fakultní nemocnice Bulovka profesor Michal Zikán. Jím vedená klinika je jedním ze 17 onkogynekologických center ustavených ministerstvem zdravotnictví. Onkogynekologie se zaměřuje na léčbu nádorů dělohy, vaječníků a děložního čípku.

Vynakládají se peníze na onkologii efektivně?

Je dobře, že takové peníze jsou vynaloženy, že v Česku mají pacienti přístup k léčbě, a to i k té nejmodernější. Skvělým krokem je důraz na multi­oborové týmy a na rozhodování o léčbě, které se má vždy dít v multioborovém týmu. Je ale nutné vždy přemýšlet, zda zvolená léčba pacientovi opravdu prospěje a zda ne­existují jiné cesty, které by vedly k lepšímu výsledku, a třeba i za nižších nákladů.

Například v oblasti gynekologických nádorů je hlavním nástrojem operační léčba. Ženám s rakovinou vaječníků zajišťuje dobře provedená operace lepší celkové dožití než nasazení hypermoderních extrémně drahých léčiv. A v případě chirurgické léčby se musíme zamyslet, jak garantovat její kvalitu.

O sledování kvality se v českém zdravotnictví mluví 20 let. Moc daleko jsme se zatím nedostali. Jaké nástroje garantují kvalitu chirurgické léčby?

V našem oboru podstupují každý rok onkogynekologická centra evaluaci, v jejímž rámci sledujeme například parametry tříletého, pětiletého přežití podle stadií onemocnění. Víme, kdo, kolik a jakých typů operací provedl. Data získáváme z Národního onkologického registru. Tyto parametry určitý obrázek o kvalitě poskytují. Třeba u karcinomu vaječníků lze kvalitu léčby posuzovat poměrně jednoduše. Například podílem žen, u nichž dokážeme v pokročilém stadiu odstranit veškerý viditelný nádor.

Máme centra, která to dokážou u více než 80 procent pacientek a řadí se mezi ta nejlepší na světě. Ale také máme centra, která to zvládnou jen u 40 procent pacientek. Pokud mají obě tato centra zhruba stejný počet pacientek, asi bude něco špatně. U karcinomu děložního čípku lze zase měřit kvalitu pomocí výskytu recidiv. Parametry tedy máme. Ale už nevíme, co si s výsledky měření kvality počít.

To jsem se chtěla zeptat…

Vlastně jde o to, jak racionálně využít peníze v onkologii. Už jen proto, že se zvyšuje počet pacientů, bude jich do ní muset plynout víc. Měli bychom například přemýšlet, zda potřebujeme 17 onko­gynekologických center, která dělají veškerou léčbu od A do Z. Možná bychom spíš měli některé diagnózy, u nichž extrémně záleží na kvalitě operace, soustředit do méně center. V případě karcinomu vaječníků jde až o osmihodinové výkony.

Snažíme se odstranit veškerý viditelný nádor, byť za cenu, že odstraníme například část střeva, sleziny či povrchové části jater. A to vyžaduje, aby toho byl chirurg technicky schopný a také velmi pečlivou před- a pooperační péči. Pokud se totiž žena rychle vzpamatuje z dobře provedené operace, otevře se jí cesta k následné léčbě a celkové výsledky péče jsou pak lepší a levnější.

Proč se s výsledky měření kvality dále nepracuje? Vždyť zdravotní pojišťovny by měly mít zájem hradit jen efektivní léčbu.

Zdravotní pojišťovny by měly mít zájem kontrolovat kvalitu péče, ale v reálu jsem takový zájem zatím neviděl.

Co je brzdou, proč nikoho kvalita až tolik nezajímá?

Pojišťovny hlídají jen nejhrubší parametry, například kolik zaplatíme na transplantace či na onkologickou léčbu. Čili vysoké částky, vysoká čísla a už nejdou do detailů. Ve sledování kvality se již určité kroky dějí. Třeba všichni onkologičtí pacienti musejí projít multidisciplinárním týmem onkologického centra. Jenže pak si nějaké malé pracoviště udělá svůj pidimultidisciplinární tým, což už rozhodně kvalitu léčby negarantuje. Jen se formálně dodrží, že pacientka prošla multidisciplinárním týmem.

Česko s deseti miliony obyvatel má jedinečnou šanci centralizovat specia­lizovanou léčbu. Již jsme zajistili formalizovanou organizaci, tedy komplexní onkologická centra, v našem případě onkogynekologická, a stanovili parametry kvality, které budeme vyžadovat. Nyní je ale potřeba říci i toto: když je někdo nesplňuje, o statut specializovaného centra přijde. A tady nám síla chybí. Měl by ji mít ten, kdo centra zřizuje, což je ministerstvo zdravotnictví. A rozhodovat by mělo společně s plátci, kteří by pro své klienty měli kvalitu kontrolovat.

Navzdory tomu se česká onkologie zdá být jedním z nejlépe organizovaných oborů našeho zdravotnictví. Je to tak?

Onkologická péče v Česku má prvky, které na papíře vypadají skvěle. Komplexní onko­logická centra, onkogynekologická centra, multidisciplinární týmy. Ale uvedení do praxe někdy pokulhává. Narážíme i na praktické limity. Centra personálně ani kapacitně nezvládnou léčit všechny pacienty. Potřebují posílit finančně.

Zásadní reforma, pokud má být úspěšná, musí jít seshora. Když se někde objeví nějaký pěšák, který to chce dělat dobře, a narazí na své nadřízené, nemá šanci. Proto je potřeba, aby existovalo koncepční vedení, které změnu prosadí. V případě onkologické péče je nutné důsledně vymáhat kontrolu kvality a posílit centra.

Jak říkáte, zásadním krokem by asi byla ještě větší centralizace specializované péče. Protože nyní si žena s onkogynekologickým nádorem zřejmě buď vylosuje šanci na kvalitní přežití, nebo má smůlu…

Přesně tak. A to je oblast onkogynekologie poměrně jednoduchá, jde o tři nádory: děložní sliznice, čípek, vaječník. Navíc ženy mají svého gynekologa nebo vědí, kam se obrátit. Jenže péče selhává právě v tomto prvním stupni, tedy v terénu, kdy se často zdržuje diagnóza.

Typicky přijde paní s nespecifickými potížemi v podobě zácpy, nechutenství, plnosti po snědení malé porce, nabývání objemu břicha. Absolvuje kolonoskopii, gastroskopii, až někoho napadne podívat se na břicho ultrazvukem. Uvidí volnou tekutinu a pošle ženu ke gynekologovi. Ten ji vyšetří ultrazvukem a nic nenajde. Ta žena zase putuje po ordinacích dál, a buď na ten nádor umře, nebo doputuje do onkogynekologického centra.

My se zase podíváme na břicho ultrazvukem a nádor vidíme. Protože máme zkušenost na rozdíl od terénního gynekologa. Přitom čas je extrémně důležitý. Karcinom vaječníku téměř vždy najdeme v pokročilém stadiu. A úspěšnost léčby hodně závisí na tom, v jakém celkovém stavu pacientka je. Čím dřív se začne léčit, tím větší má šanci, že léčbu bude dobře zvládat. A tím větší je šance, že léčba bude úspěšná.

Také se však může stát, že žena skončí na nějakém menším pracovišti, kde s těmito nádory nemají zkušenosti. Ani v onkogynekologickém centru bychom ji pravděpodobně úplně nevyléčili, ale dali bychom jí šanci na léta kvalitního života. Protože u léčby tohoto nádoru je určující, jak dobře ji dokážeme kombinovat. Tedy kdy provést chirurgicky zákrok, jak bude kvalitní a jaká bude další léčba.

Opravdu záleží na tom, jestli se ta žena vůbec do centra dostane a jestli jí poskytne kvalitní léčbu. Ale hlavní problém je již na začátku. Takže bychom měli velkou energii vložit do edukace terénu.

Jedna z nejdůležitějších věcí ve zdravotnictví je prevence. Jak moc se na ni dbá v onkologii?

Je dobře, že se zavedly screeningové programy na rakovinu prsu, děložního čípku a tlustého střeva. A nyní se ještě rozjíždí screening plic u kuřáků. Potýkáme se ale s nízkým zájmem. To je nutné řešit. Vlastně screenujeme stále stejnou část populace.

U screeningu karcinomu čípku nebyl navíc dobře zvolen screeningový nástroj. Používá se cytologie, která však může mít až 30procentní falešnou negativitu. Přitom je k dispozici jiná metoda, a to HPV test (nová a moderní automatizovaná metoda, která zjišťuje přítomnost rizikových typů infekce a jež se získává po analýze DNA ze stěru děložního čípku – pozn. red).

Je mnohem přesnější. Už se ale naštěstí stal HPV test součástí screeningu alespoň pro pacientky ve věku 35 až 45 let. A měl by se poskytovat i dalším skupinám žen. Jenže opět narážíme na terénní síť, která si hájí své zájmy. Vykázat si každoročně stěr pro cytologii je lákavější. HPV test se totiž tak často nedělá. Ženy, které jsou HPV negativní, mohou test podstupovat třeba jen jednou za tři roky.

Výskyt rakoviny čípku můžeme ovlivnit i vakcinací proti HPV, která se hradí dívkám a chlapcům ve 13 letech. Je fajn, že nyní proočkovanost stoupá. Ale pořád je to málo. Pokud bychom chtěli, aby výskyt nádoru čípku razantně klesl, musela by se proočkovanost populace zvýšit na 80 procent. Tento nádor vzniká u žen nízkého věku a jejich osud tragicky ovlivňuje. A přitom je to nádor, který by vůbec nemusel být.

V rámci prevence lze ještě v onkologii vyhledávat jedince s dědičnou dispozicí ke vzniku nádoru. O jaké typy nádorů a syndromů jde?

Takových dědičných dispozic dnes známe řadu. Některé genetické defekty – mutace genu BRCA 1 a 2 – disponují ke vzniku nádoru prsu a vaječníků, což je jedna z nejčastějších dispozic. Známe také dispozice ke vzniku rakoviny tlustého střeva a děložní sliznice, což je Lynchův syndrom. Pak ještě existují méně časté dispozice pro vznik dalších nádorů, například žláz s vnitřní sekrecí nebo slinivky břišní.

Nejde o okrajovou věc. Například mutaci genů BRCA 1 a 2 má zhruba každý 750. člověk. Takže v Česku žije kolem 15 tisíc lidí s touto dispozicí. A stejně četný je i Lynchův syndrom.

Je pravda, že riziko rakoviny prsu je u žen s mutací v genech BRCA asi 90 procent?

Populační riziko, že žena onemocní rakovinou prsu, je u nás asi devět procent. Ale pokud má žena mutaci genů BRCA, může to být až 87 procent.

Má efekt tyto lidi cíleně vyhledávat?

Rozhodně ano. Cílem genetického vyšetření je najít rodiny, ve kterých se tato dispozice přenáší, u nich najít zdravé jedince s touto dispozicí a těm poskytnout takovou péči, aby se u nich nádor ideálně vůbec nerozvinul nebo byl včas zachycen.

U prsů to jde velmi dobře. Ženě s genetickou mutací můžeme nabídnout preventivní odstranění prsů s jejich rekonstrukcí. A pokud s takovým zásahem nesouhlasí, intenzivně ji sledujeme a vyšetřujeme každých šest měsíců. Má sice stále vysoké riziko, že vznikne rakovina, ale nízké, že na ni zemře. Právě proto, že nádor zjistíme včas.

A jak je to u dalších dědičných dispozic?

Pokud má člověk Lynchův syndrom, tedy riziko nádoru tlustého střeva, a pravidelně podstupuje kolonoskopie, zjistíme rakovinu někdy i v přednádorové fázi. Pacienty dokážeme léčit s nižší zátěží pro ně a samozřejmě také s úsporou prostředků. U vaječníku nádor vzniká rychle, a nedaří se nám tedy vaječníky sledovat. Ale zase máme nástroj v podobě preventivní operace. Tedy preventivní odstranění vaječníků a vejcovodů, kterým zabráníme vzniku nádoru.

Daří se lidi s dědičnou dispozicí vyhledávat?

V tom máme velké mezery. Upozornit na tyto lidi musí lékař, s nímž přicházejí nejčastěji do styku. Na dědičnou dispozici ukazují dva indikátory. Jedním z nich je nádor, jímž člověk onemocněl. Tedy nádor, který vzniká v nižším věku, má typické charakteristiky, jde o určité typy. Druhou skupinou jsou zdraví lidé, v jejichž rodině se vyskytly nádory.

V Česku onemocní rakovinou každý třetí člověk, takže rodin, kde se objevilo více zhoubných nádorů, je hodně. Ale ne všechny nádory spolu souvisejí. Roli hraje nejen, kolik nádorů bylo v té rodině, ale také jaké vznikly, v jakém věku, jakého typu. Na takové jedince by měl upozornit v první řadě onkolog nebo terénní lékař čili praktik, gynekolog. A poslat je ke klinickému genetikovi.

Vyšetření, jestli člověk trpí genetickou dispozicí, totiž pojišťovny hradí, jen pokud ho předepíše klinický genetik. Síť genetiků i laboratoří, které ho zvládnou, je dostatečná. V tom problém není. Úzké hrdlo je v identifikování jedinců, kteří by měli jít na genetické vyšetření. A opět narážíme na edukaci terénu.

A pak už je péče o člověka s genetickou dispozicí hladce zajištěna?

To je někdy problém. V obci klinických onkologů jsem narazil na postoj: jsme zavaleni péčí o nemocné, nemáme čas se starat o ty zdravé. To není správné. Je třeba starat se i o ty zatím zdravé, protože by vůbec nemuseli onemocnět. A co jiného si můžeme v onkologii přát? Opět narážíme na limity center, která se nestíhají starat o vyšší počet lidí.

Pojďme si říct, když dostanete peníze na další dva doktory, budete stíhat starat se i o pacienty s genetickou dispozicí? Když se centrálně rozhodne, že se na tuto prevenci dají peníze, všem se uleví, a navíc se časem vrátí. Tady by někdo měl udělat rozvahu nákladů a benefitů, kolik by posílení této péče stálo a kolik by to ušetřilo.

Jsem přesvědčen, že by se vyhledávání jedinců s dědičnou dispozicí vyplatilo, protože náklady na jejich sledování nejsou závratné, ale na léčbu pokročilého nádoru ano. Je totiž třeba přičíst i to, že člověk má dramaticky snížené společenské uplatnění, neprodukuje žádný zisk pro společnost, trpí on i jeho okolí.

Řadu problémů a potíží by měl umět pojmenovat a nabídnout řešení Národní onkologický program. Pracuje se na něm již rok. Ještě sice není dokončen, ale má podle vás nedostatky?

Dokument pečlivě připravuje skupina klinických onkologů a oslovila i další obory. Mám ale pocit, že bychom mohli být více ambiciózní a klást si přesnější, jasně definované cíle. Nestačí si říct, že zlepšíme péči o pacienty. Musíme si jasně říct, v čem konkrétně péči zlepšíme.

Národní onkologický program by měl nejprve provést pečlivou a konkrétní analýzu současného stavu. Podívat se, jaká je dostupnost péče, tedy jak rychle člověk dospěje k diagnóze a za jak dlouho se od jejího stanovení zahájí léčba. Kolik lidí podstoupí konzultaci v centru a kolik jich je mimo. Jaká je zahlcenost center a kolik nám chybí lékařů a sester. Měl by zmapovat, kolik lidí umírá bez stanovení diagnózy a u kolika je stanovena chybně.

Z této analýzy by měly vyplývat cíle. Jestli se chceme vyvíjet, musíme nejprve zmapovat slabá místa. A jako cíle si dát řešení problémů. To v Národním onkologickém programu nevidím.

Další emotivní záležitostí je plán vybudovat Český onkologický institut, který by měl vzniknout za šest miliard korun. Je tato vize přínosná pro českou onkologii a pacienty?

Ano! Plán na jeho vybudování vzbudil emoce, protože řadě dosavadních center vezme pacienty. Jenže vývoj onkologie jde jednoznačně cestou institucí specializovaných na léčbu zhoubných nádorů. Ta je týmovou prací a tým musí být extrémně zkušený. Pokud jsou v týmu lidé, kteří se vedle léčby rakoviny zabývají i jinými oblastmi, nikdy nebude kvalitní.

Je to celosvětový trend. Víme, že centra, která mají ve světě nejlepší výsledky v léčbě zhoubných nádorů, jsou specializované instituty. V Česku máme jediný takový institut – Masarykův onkologický a ústav. Jistě je prostor, aby v Praze něco podobného také vzniklo. A tím by mohl být Český onkologický institut.

Proč ty emoce, když si zároveň všechna komplexní onkologická centra v Praze stěžují na přetíženost?

Všichni by byli šťastní, kdyby institut měli u sebe. Ale jakmile by byl někde jinde, už jsou s tím méně spokojení. To však jsou přehnané obavy. Nakonec by se síť ustálila. Znamenalo by to, že bychom se museli zamyslet nad organizací onkologické péče v rámci regionu Čech, především Prahy a středních Čech. A to by byl jeden z pozitivních efektů Českého onkologického institutu.

Podle původních plánů měl institut vzniknout ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady, pak se mluvilo o Motole. Kde byste ho viděl vy?

Největší smysl by mělo, kdyby se stavěla nová nemocnice na zelené louce. Anebo kdyby se v Český onkologický institut transformovala jedna z pražských nemocnic.

Nechápu, jak může nějaký lékař odmítat myšlenku Českého onkologického institutu, který má kromě léčby rozvíjet i vědu a výzkum?

Protože sice jde o nádhernou myšlenku, ale vždycky na někoho dopadne negativně. A to jsou obavy za vlnou proti němu.