Apatykáře drtí ceny a síla řetězců

V pondělí dopoledne je v lékárně v Březnici rušno. U táry, jak se říká lékárnickému pultu, se tvoří fronta lidí s recepty. „Tohle musím objednat. Přijdeš si zítra?“ ptá se magistra pána ve středních letech, který je právě na řadě. Dvě ženy za pultem obsluhují pacienty, ale fronta se nekrátí, protože stále přicházejí další. „Jak je teď osm stupňů ráno a třicet odpoledne, tak máme v pondělí dost plno. Hodně lidí chodí i v pátek, když na poliklinice ordi­nuje diabetolog,“ říká provozovatel lékárny, sedmačtyřicetiletý Pavel Bašta.

Lékárnu ještě za komunismu vedla jeho matka, která ji počátkem 90. let zprivatizovala. Když loni zemřela, Bašta se do provozování lékárny pustil sám, i když není farmaceut. „Spousta lidí mi říkala, abych to nezavíral. Převod byl hodně složitý, ale pomohli mi i někteří lidé na úřadech, tak se to nakonec podařilo,“ vzpomíná Bašta. „Jako ajťák jsem v lékárně pomáhal se zaváděním počítačů, takže se kolem toho motám od počátku. Jsem strašně rád, že tady zůstala paní magistra, bez ní bych samozřejmě lékárnu mít nemohl,“ říká. Po matčině smrti dostal od lékárenských řetězců nabídky na prodej, ty ale odmítl a nelituje. „Byznys je docela dobrý. Jsme tady sami, nejbližší konkurence je v Příbrami, a hlavně nám pomáhá, že je tady místní poliklinika,“ vysvětluje Bašta. Řetězce, které mají své provozovny v Příbrami a v několika dalších městech, už o Baštovu lékárnu nestojí. „Od té doby jsem další nabídky na prodej nedostal,“ dodává.

Hůř se vedlo zkušené farmaceutce, která s týdeníkem Euro mluvila pod podmínkou anonymity. Původně provozovala lékárnu v jedné z velkých pražských poliklinik, pak ale dostala výpověď z nájmu a rozhodla se přesídlit do středočeské obce asi s patnácti sty obyvateli, kde žije část její rodiny. „Na vesnici ale není takový provoz jako v Praze na poliklinice s dvaceti lékaři. Hodně léků jsem musela odepsat, měla jsem tam jednu ma­gistru na celý úvazek, jednu na šest hodin a laboranta a musela jsem je propustit, protože lékárna si na to nevydělala. Zůstala jsem tam sama s uklízečkou se čtyřhodinovým úvazkem,“ popisuje lékárnice svůj příběh.

Měsíční obrat lékárny se pohyboval mezi 600 a 700 tisíci korunami, což bylo málo. Nepomohlo ani to, že přímo v obci ordinují dva praktičtí lékaři. „Většina lidí raději sedne do auta a zajede si do nákupního centra. Tam to mají levnější, všechno je při ruce, nakoupí si i další věci. Chápu to, ale nevím, co se bude dít, až řetězce ovládnou celý trh,“ uvažuje. „Přitom jsem se hodně snažila, lidem po okolních vesnicích jsem dovážela léky i různé zdravotní pomůcky. Jak se ale zhoršovalo financování, přišly degresivní marže, snižování úhrad, tak jsem byla pořád v minusu, až mi nakonec v roce 2018 distributor nabídl, že lékárnu odkoupí,“ říká. Lékárnu to ale nezachránilo. Farmaceutka se vrátila do Prahy a její bývalá lékárna je dnes zavřená.

Tržby rostou, lékárny ubývají

Češi za léky a doplňky stravy utrácejí stále více. Podle údajů konzultační společnosti Cogvio se u nás před deseti lety prodaly léky (na recept, bez receptu i takzvané centrové, podávané na specializovaných klinikách a v nemocnicích) za 59,7 miliardy korun. V loňském roce tato částka – bez započítání zatím nedostupných údajů za volně prodejné léky – dosáhla 107 miliard. „Podíl nákladů na volně prodejné léky však zůstává relativně stabilní na úrovni osmi až devíti procent celkových nákladů na léky,“ podotýká analytička Cogvio Anastasie Halas.

Růst trhu nicméně neprospívá stejně všem, kteří se na něm pohybují. Řetězec Dr. Max s necelými pěti sty lékárnami utržil za loňský rok 25,1 miliardy, což bylo o deset procent více než předloni, zatímco tržby sítě lékáren Benu s více než 350 provozovnami se loni zvýšily dokonce o 17 procent na 10,2 miliardy. Nezávislých lékáren, které nepatří do žádného z velkých řetězců, ale naopak ubývá. Loni se oproti roku 2021 snížil počet lékárníků – majitelů lékáren o třicet z 544 na 514. V letech 2016 až 2022 pak podle České lékárnické komory ubylo 24 lékáren na celkových 2 535. Státní úřad pro kontrolu léčiv (SÚKL) evidoval ke konci roku 2022 ještě menší počet lékáren, celkem 2 480.

Z detailnějších údajů je zřejmé, že zatímco v Praze a Středočeském kraji jejich počet ve zmíněném období rostl, v dalších regionech je jich většinou méně než před šesti lety. Nejvýraznější úbytek nastal v Moravskoslezském kraji, kde jich za toto období zavřelo 23. „Lékárny vznikají hlavně v obchodních centrech a zanikají na periferiích, v malých městech a vesnicích. Tam se možná udrží výdejna léků nějaké větší lékárny, ale to je asi tak všechno,“ říká předseda Grémia majitelů lékáren Marek Hampel.

Příjmy za recepty klesají

Páteří ekonomického provozu lékáren jsou léky na recept, které generují 60 až 80 procent jejich tržeb. Lékárny si k jejich ceně účtují obchodní přirážku, jejíž maximální výši stanovilo ministerstvo zdravotnictví od 37 procent u nejlevnějších léků do 150 korun až do dvou procent u léčiv dražších než 10 tisíc. Zdravotní pojišťovny vedle toho lékárnám za výdej léků na předpis proplácejí takzvaný signální výkon, který je pro letošek stanoven na 24 korun za každou položku na receptu. Maximální cenu každého léku na recept stanovuje SÚKL jako průměr nejnižších výrobních cen ve třech zemích referenčního koše, do něhož je zařazena vybraná skupina zemí Evropské unie.

Protože se do výpočtu zahrnují tři nejnižší ceny, léky v Česku jsou obvykle levnější než v okolních zemích. To je výhodné pro pojišťovny i pro pacienty, kteří tak méně doplácejí, ale nikoliv pro lékárny. Pro lékárny je to vážný ekonomický problém. „Mezi lety 2012 až 2021 vzrostly výdaje zdravotního pojištění zhruba o 80 procent. Příjmy z receptových léčiv se ale za celou tuto dobu zvýšily jen o 6,7 procenta. To je prostě ekonomický problém,“ říká prezident České lékárnické komory Aleš Krebs.

Není to výhodné ani pro výrobce, kteří kvůli tomu některá léčiva na český trh nechtějí dodávat. Vede to také k takzvaným reexportům, kdy lékárny a distributoři léky dovezené na český trh znovu prodávají do zahraničí, kde za ně dostanou více. Vláda sice reexporty zakázala, podle zjištění SÚKL k nim ale stále dochází.

Nízké ceny léků zároveň snižují příjmy lékáren z obchodních přirážek. „Ceny některých léků odpovídají ceně žvýkaček. Tříměsíční léčba vysokého krevního tlaku stojí sto korun. Jsou položky, u nichž stojí jedno balení třeba šestnáct korun,“ říká Helena Slámová, jež provozuje dvě lékárny v brněnských čtvrtích Komín a Bystrc. „Ceny se snižují, a pokud některý lék stával tři tisíce a teď stojí dvě stě korun, lékárna asi prosperovat nemůže,“ dodává. Lékárny po­dle Slámové v podstatě dotují systém lékárenské péče.

Vedle maximálních cen stanovuje SÚKL i výši úhrady, kterou za daný lék zaplatí zdravotní pojišťovny. Tyto platby se v letech 2016 až 2021 zvýšily z 35,2 miliar­dy na 41,1 miliardy korun, tedy o 16 procent. Tento růst byl ale pod úrovní kumulované inflace, jež za zmíněné období podle Čes­kého statistického úřadu přesáhla 19 pro­cent.

Málo peněz na venkově…

Lékárenská péče v Česku je zatím dostupná všude. Lékárny sice chybějí zvláště v menších městech a obcích zejména na Karlovarsku, Jesenicku nebo v některých oblastech jižních Čech, údaje projektu Obce v datech ale ukazují, že v loňském roce měly alespoň jednu lékárnu všechny obce s rozšířenou působností. Ze srovnání obcí podle počtu lékáren v dojezdové vzdálenosti 30 minut od radnice dané obce pak vyplývá, že nejhorší situace je ve městech s horší dopravní dostupností, jako jsou Broumov, Jeseník nebo Kraslice. Obyvatelé tohoto západočeského města mohou do půl hodiny dojet do pěti okolních lékáren.

„Náš žebříček ukazuje poměrně dobré pokrytí lékáren celého území ČR. V průměru mají obyvatelé možnost vy­užít ve vymezeném perimetru 60 lékáren, což naznačuje poměrně silnou konkurenci,“ říká Ondřej Krejčí z poradenské firmy AQE advisors, která se na projektu podílí.

S odchodem porevoluční generace farmaceutů na penzi ale hrozí, že v méně lukrativních oblastech nebudou jejich lékárny kvůli napjatým ekonomickým podmínkám pokračovat. „Musíme tlačit na změnu financování tak, aby to dávalo aspoň trochu ekonomický smysl a aby lékárníci věděli, že když budou poskytovat dobrou péči, jejich potřeby a nároky coby provozovatelů budou uspokojovány,“ říká šéf lékárnické komory Krebs.

Lékárny v menších obcích mají podle něj nižší příjmy z receptů než jejich konkurenti ve větších městech. „Takové lékárny mají mnohem nižší průměr na jeden recept než v lékárnách u ordinací specialistů, diabetologů, imunologů a podobně, jak to bývá ve městech,“ říká. „Péče je dostatečně dostupná i v těch menších sídlech. To ale neznamená, že by právě v takových sídlech nebylo potřeba řešit nějakou podporu těchto subjektů,“ dodává.

Lékárny v hůře dostupných oblastech mohou využít podporu zdravotních pojišťoven, které před pěti lety zřídily za tímto účelem fond a na podporu vyčlenily 48 milionů korun ročně. Ty se v posledních letech rozdělují mezi zhruba 130 provozoven, které musejí splnit sadu podmínek, například to, že nejbližší lékárna musí být vzdálená nejméně deset minut nebo že v předchozím roce nedostala za léky na recept více než šest mi­lionů korun z veřejného pojištění.

…a konkurenční boj ve městech

Zatímco na venkově tíží lékárny nízké příjmy z receptů, ve městech, kde se lékárny uživí snadněji, se o lukrativní místa vede nelítostný boj. Jeden ze řetězců se například pokusil vystrnadit zavedenou lékárnu z obchodního centra na jednom z brněnských sídlišť. „Nejdřív mi nabídli, abych je pustil na své místo a šel pracovat k nim. Pak mi nabídli celkem směšné peníze a nakonec si tady před deseti lety otevřeli vlastní lékárnu,“ říká provozovatel, který nechce být jmenován. Na tržbách se příchod konkurence projevil asi třetinovým propadem. „Naší výhodou je, že za ty roky známe své zákazníky, kteří se k nám vracejí,“ tvrdí.

Řetězce nicméně popírají, že by při akvizici lékáren postupovaly tímto způsobem. „Myslím, že je to trochu mýtus. Celkový počet lékáren na našem trhu se posledních deset let stále pohybuje kolem 2 500 lékáren a výrazně se nemění. My většinou kupujeme existující lékárny. Pokud otvíráme, tak pouze v nově otevíraných obchodních centrech nebo retail parcích,“ říká jednatel Benu Česká republika Petr Doležal. Neférový konkurenční boj odmítl i ředitel Dr. Maxe Jan Žák.

Silní hráči mají oproti nezávislým lékárnám několik podstatných výhod. Dva největší české řetězce mají vlastní distributory a Dr. Max i vlastní privátní značku. Volně prodejná léčiva nakupují díky množstevním slevám levněji, na což menší lékárny reagovaly vytvořením vlastních virtuálních řetězců. Nezávislým lékárníkům vadí i sleva z doplatku na receptové léky, kterou si velcí hráči mohou na rozdíl od těch menších dovolit.

„Stává se, že nakoupím přípravek za cenu, která pro pacienta znamená doplatek, ale někdo jiný je schopen tentýž přípravek vydávat bez doplatku i se ziskem. To je prostě špatně. S tím jako lékárník neuděláte vůbec nic. Lidi vám nadávají, ale vy to nemůžete nijak ovlivnit,“ říká prezident komory Krebs. Zavedení pevného doplatku by uvítala i brněnská lékárnice Helena Slámová. „Považuji to za naprostou prioritu. Kdybych si měla vybrat jednu věc, tak je to tahle. Já se na ceny některých řetězců nedostanu, musela bych ty léky vydávat pod nákupní cenou,“ tvrdí.

Přísnější regulace? Asi ne

Některé země, například Německo nebo Polsko, regulují i možnost vzniku nových lékáren na základě místních podmínek tak, aby spolu nemusely bojovat cenami, jak se to děje v Česku. „My jsme v podstatě nejliberálnější z Evropské unie. V 90. letech se to u nás dostalo do naprostého extrému a nemáme ani ty základní věci – geografická a demografická kritéria (pro vznik nových lékáren – pozn. red.) nebo regulaci vlastnictví lékáren,“ říká Krebs.

Přísnější pravidla ale zřejmě v Česku neprojdou. Podle informací týdeníku Euro se lékárníci pokusili omezení vzniku nových lékáren na základě geografických a demografických kritérií začlenit do připravované novely zákona o zdravotních službách, ministerstvo zdravotnictví ale návrh neakceptovalo. Ministerstvo na dotazy týdeníku Euro ohledně možného zpřísnění regulace lékárenského byznysu nereagovalo.

Nejsilnější hráči tak budou i nadále posilovat. „Čtvrtinu trhu co do počtu lékáren už drží dva největší řetězce, Dr. Max a Benu. Díky své velikosti i specializaci mohou snižovat náklady, a tudíž konkurovat na trhu nižšími cenami. Lze tak očekávat další zvyšování jejich podílu, i když vzhledem k dosavadní rychlé expanzi už nižším tempem,“ domnívá se analytik České spořitelny Radek Novák.

Zásilky a automaty

Nápady, jak zlepšit dostupnost lékárenské péče i v místech, kde se lékárny navzdory podpoře neudrží, přicházejí i od jednotlivých poslanců, lékárníci s nimi ale obvykle nesouhlasí. Například poslanec KDU-ČSL Tom Philipp nyní přišel s návrhem na umožnění zásilkového výdeje léků na recept, což by lékárny připravilo o důležitou část příjmů. „Argumenty lékárníků považuji za výmluvy, protože pro ně je to byznys, který nechtějí opustit. Role lékárníka je důležitá, aby to všechno zkontroloval, ale to samotné předání a odvezení k pacien­tovi může zastat i vyškolený dopravce,“ tvrdí poslanec, civilním povoláním lékař. Návrh prosazoval už před několika lety jako náměstek ministra zdravotnictví.

„Lékárníkům jsem už tehdy říkal, přeškolte se na klinické farmaceuty, tam vás jako doktoři využijeme, a nechoďte dělat obchod a byznys,“ vysvětluje. Pro umožnění zásilkového výdeje léků na recept chce Philipp hledat spojence mezi poslanci. „Když uspěju, opráším návrh tehdejšího ministra Adama Vojtěcha a můžu ho načíst k některému ze zákonů, o kterých teď jednáme, třeba k zákonu o léčivech,“ dodává.

Ke stejnému zákonu už načetl svůj pozměňovací návrh poslanec STAN Jan Kuchař, který chce zhoršující se dostupnost lékárenské péče v některých regio­nech zlepšit pomocí výdejních automatů na volně prodejné léky. Sněmovní zdravotnický výbor jeho návrh minulý týden zamítl, ale ministru zdravotnictví Vlastimilu Válkovi z TOP 09 se myšlenka líbí. „Obsa­hově je to dobrý bod, problém je v legislativě,“ prohlásil ministr na jednání výboru. Poslanec Kuchař nyní plánuje návrh upravit podle připomínek ministerských legislativců a do sněmovny jej vrátit.