Drobné pilulky velké naděje

Tati, asi jsem to chytla od Klárky ve škole. Nějak hůř se mi dýchá, jsem slabá a kašlu…“ Na takovou větu by rodič mohl – už v docela nedaleké budoucnosti – klidně jen opáčit: „Skoč si ráno k doktorovi, udělej si PCR test na covid-19 a ať ti na to pak hned i něco předepíše.“

Tím něčím by mohly být dva nové polykací léky, takové klasické pilulky, jež s úspěchem testují dvě farmaceutické korporace. Firma Merck, která má sídlo v New Jersey, stojí spolu s partnerskou společností Ridgeback Biotherapeutics za látkou molnupiravir, kterou se chystá prodávat pod názvem Lagevrio. A Pfizer, který se již stal dominantním hráčem na poli moderních mRNA vakcín proti koronaviru, zase připravuje antivirotika paxlovid vykazující velmi nadějné výsledky: po podání nemocným snížily hospitalizace o 89 procent. Už 4. listopadu Velká Británie dala „zelenou“ k užití molnupiraviru, poněvadž i v tomto případě klinické studie prokázaly jasně pozitivní vliv na snížení velmi vážných průběhů covidu-19.

„Game-changer“ na obzoru?

Pokud by tomu tak bylo, oba orálně podávané léky mohou být tím zásadním zlomem v boji s vleklou celosvětovou pandemií. Předchozí naděje, i v Česku dobře známý remdesivir od společnosti Gilead Sciences nebo další „koktejly“ protilátek (třeba Regeneron), musely být totiž podávány v nemocnicích a nitrožilně. „Oba lékové preparáty očekávám s velkou nadějí. V případě jakéhokoli virového infekčního onemocnění je žádoucí mít, pokud možno, kompletně pokryté nástroje prevence a léčby onemocnění, covid-19 nevyjímaje,“ řekl týdeníku Euro profesor Libor Grubhoffer, biochemik a virolog z Akademie věd ČR.

Pilulky by pěkně zapadaly do celého obranného valu v boji s covidem. „V první řadě je to účinná vakcína k relativně dlouhodobé ochraně očkovaného jedince specifickou imunitní odpovědí – protilátky a faktory buněčné imunity – očkovaného organismu. Dále je to panel vhodných terapeutických monoklonálních protilátek pro rychlé a účinné zamezení šíření infekčních virových částic v napadeném organismu a nakonec účinný lék na lékařský předpis podávaný ve formě tabletky, podobně jako antibiotikum proti bakteriálním patogenům. Těmto lékům říkáme antivirotika inhibující virus, jeho vstup do vnímavých buněk či množení v buňkách napadeného organismu,“ vysvětluje Grubhoffer, ředitel Biologického centra AV.

V kombinaci s preventivními prostředky (roušky, respirátory, dezinfekce, rozestupy) a vyšší úspěšností vakcinace (která v Česku stále dosahuje sotva 60 procent) by mohly i tyto léky vytlačovat koronavirus z plošné cirkulace jen do lokálních epidemických ohnisek.

Vývoj ústně podávaných léků vědci bedlivě sledují. Stejně jako imunolog Václav Hořejší, držitel loňské vědecké ceny Česká hlava. Co zmiňovaným lékům z laboratoří Mercku a Pfizeru říká? „Vypadá to velmi nadějně, mohl by to být opravdový ,game-changer‘. Můj optimismus trochu brzdí vzpomínka na také kdysi nadějný remdesivir, který se nakonec ukázal jako ,nic moc‘,“ hodnotí profesor Hořejší. „Ale pevně věřím, že buď tato, nebo jiná antivirotika už brzy úplně změní situaci, právě tak, jako ji změnila jiná antivirotika u infekce virem HIV,“ připomíná vědec z Ústavu molekulární genetiky AV úspěšné počiny týmu profesora Antonína Holého. V jiné části české Akademie věd, v Ústavu organické chemie a biochemie, se pod Holého vedením rodily látky, jež ve spolupráci s firmou Gilead Sciences učinily obrat v boji s nemocí AIDS.

Nature: Pět věcí ke sledování

Vědci bývají v „jásání“ vždy opatrní; čekají na další potvrzení účinnosti u molnupiraviru (obsaženého prozatím v nevábně hnědých pilulích s cifrou 82) a pak u pfizerovského paxlovidu. V polovině listopadu vyšel v prestižním vědeckém časopisu Nature článek, který pojmenovává pět klíčových témat, jež o nových léčivech potřebují vědci a veřejnost vědět.

Zaprvé: Soudě podle oficiálních tiskových zpráv, oba preparáty razantně snižují – pakliže jsou podány včas po infikování – riziko vážného průběhu covidu-19 a hrozbu hospitalizací včetně nasazení plicní ventilace či připojení k ECMO (mimotělní membránové oxygenaci). Nicméně bude zapotřebí dlouhodobějších a nezávislých studií, které potvrdí, jak účinně léky působí u různých věkových skupin nebo i lidských typů v Evropě, Asii či Americe. „Důležité bude sledovat i timing, kdy byly léky přesně nasazeny,“ říká infektolog John Mellors z pittsburghské fakultní nemocnice. Vědce zajímá i potenciální vliv antivirotik na infekčnost, zda by nesnížily i hrozbu přenosu viru.

Zadruhé: Klíčovou otázkou pro vědce i veřejnost je bezpečnost léčiv. Ve chvíli, kdy je část západní společnosti vysoce skeptická k „podezřele rychle“ vyvinutým vakcínám, nemusejí být ani tyto léky přijímány bez problémů. Obě firmy – jak Pfizer, tak Merck – udávají, že vedlejší účinky byly mírné až zanedbatelné, ale opět bude nutné dalších, dlouhodobějších studií. Už se objevily i názory, že nová antivirotika mohou vyvolat v těle i rezistentnější mutace viru.

„Naštěstí dnes umíme takové situa­ce modelovat s pomocí výpočtů bio­informatiky a strukturní biologie a při vývoji antivirotik vytipovat cíle, v nichž zasáhnout virus s nižším rizikem selekce rezistentních variant. Ze zkušeností s léčbou HIV rovněž víme, že k praktickému vyloučení možnosti vzniku nové varianty rezistentní na protivirovou terapii dochází, pokud jsou v jedné tabletce smíchány najednou hned tři různé látky se specifickým virostatickým účinkem proti třem různým funkčním složkám viru či jeho replikačního aparátu,“ vysvětluje Grubhoffer. Podle něj tak je možné, že jednou budeme mít v pilulce více než jeden typ účinné látky: třeba právě dvě nebo tři, abychom možnost vzniku rezistentních variant vyloučili. „Ale to je hudba budoucnosti. Momentálně se můžeme radovat z těchto dvou typů léčiv s virostatickým účinkem proti původci onemocnění covid-19,“ doplňuje. Molnupiravir stačí dle výrobce podávat jen po dobu pěti dní; otázkou zůstává jeho nasazení u těhotných žen.

Třetím tématem, které Nature akcentuje, je efektivita obou léčiv na rozličné koronavirové varianty, včetně extra nakažlivé varianty delta a případně dalších, nových. Podle Mercku by jejich počin měl fungovat proti deltě, ale třeba i betě, která se objevila v Jižní Americe.

Dále vědce zajímá, zda časem nevznikne rezistence k těmto lékům, podobně jako je tomu u antibiotikové rezistence. Proto bude zapotřebí hledat jednak kombinace různých léčiv, která danou terapii podpoří a zefektivní, ale také identifikovat jedince, u nichž molnupiravir ani paxlovid nezaberou, a zjišťovat důvody, proč tomu tak v jejich imunitním systému bylo. A konečně pátou otázkou je, ke komu se dotyčné léky dostanou a kdy? Společnost Merck již podepsala dohodu, že poskytne svůj „recept“ na molnupiravir generickým výrobcům, aby se anticovidové tabletky dostaly k příjemcům v nízko- a středně příjmových zemích. Podobná jednání vede i Pfizer, který prý hodlá nastavit vstřícnou cenovou politiku chudším státům.

Některé státy už nakupují

Koronavirus takřka již dva roky paralyzuje svět. Ničí ekonomiky, ničí lidské vztahy a bere životy. Podle neustále aktualizovaných dat americké Johns Hopkins University se již celoplanetárně infikovalo virem SARS-Cov-2 přes čtvrt miliardy lidí a zemřelo kvůli němu nejméně 5,2 milionu osob. Jen ve Spojených státech už si covid-19 vybral 772 tisíc lidských obětí! I proto USA patřily k prvním objednatelům 1,7 milionu balení molnupiraviru za 1,2 miliardy dolarů; jedna pětidenní dávka tedy vychází zhruba na 700 amerických dolarů (asi 15 700 korun). To je sice daleko méně než u monoklonálních protilátek nebo remdesiviru, který Gilead plánuje vyrábět i v pilulkové verzi, avšak pro spoustu států je to stále vysoká cena.

„Bohaté země už podávají své velké objednávky, takže vzrůstají pochyby, zda se část zásob dostane i do jiných částí světa. Hodně to připomíná situaci s vakcínami,“ říká například John Amuasi z výzkumného Kumasi Center v Ghaně, které se zabývá medicínou v tropech.

Řada expertů už také upozorňuje, že stěžejním prostředkem stále zůstanou vakcíny – zvláště ty nejúčinnější založené na mRNA – tedy přípravky od Pfizeru a Moderny, jež záhy po aplikaci přinášejí podle studií na dospělých 95procentní, respektive 94procentní ochranu. Ta však – bohužel – časem klesá a vyžaduje třetí (a nejspíš další a další) dávku – „naboostování“ účinné ochrany. „Nová antivirotika v pilulkách stejně jako monoklonální protilátky předtím nejsou náhradou vakcín. Jsou jejich doplňkem, jakkoli mají důležitou funkci,“ píše Amesh Adalja z fakulty veřejného zdraví při Johns Hopkins University v nejnovějším komentáři pro web Scientific American.

Máme se o nové léky zajímat? Má je Česko nakoupit? „Rozhodně ano, nesmíme zaváhat. Obě antivirotika molnupiravir i paxlovid jsou prvními vlaštovkami; když pomineme remdesivir. Ten je třeba podávat během hospitalizace, jeho aplikace sama o sobě vyžaduje přítomnost lékaře na specializovaném oddělení, zatímco oba nové preparáty by měly být na lékařský předpis, a tedy pro pacienta v počáteční fázi onemocnění mnohem dostupnější,“ míní virolog Grubhoffer. A imunolog Hořejší dodává: „Myslím, že bychom to měli risknout.“

Autor je vědecký novinář, působí na Univerzitě Karlově a Univerzitě Palackého