Dáme léky na hubnutí i dětem?

Bylo to loni na jaře. Tehdy se patnáctiletá Chloe z americké Georgie ocitla v koncích. Zkoušela držet dietu (i s pomocí výživového poradce) a cvičit (dokonce s osobním trenérem), ale neshodila ani kilo. Cítila zklamání. Nechtělo se jí už ani chodit do školy. A tak jí maminka navrhla, aby vyzkoušela jeden z léků na hubnutí.

Chloe dnes vzpomíná, že to pro ni bylo jako zázrak: „Říkala jsem si, díky bohu, že už existuje nějaké řešení.“ Dívka trpí syndromem polycystických vaječníků, který u žen způsobuje obezitu. Lékaři jí předepsali antikoncepci, jež pomáhá zmírnit pár příznaků, ale už neřeší nadváhu, navíc se její matka obávala dlouhodobých dopadů na její zdraví.

Po devíti měsících užívání semaglutidu, což je účinná látka léku zvaného Wegovy, shodila Chloe jedenáct kilo. Ráno se sice probouzí s jistou nevolností, nauseou – což je běžný vedlejší účinek –, ale to je podle ní slušná cena, kterou tuze ráda zaplatí; stejně se většinou necítila dobře. Je smířená i s tím, že injekce bude muset užívat pravděpodobně po zbytek života, ale doufá, že díky nim bude chráněna také před cukrovkou. „Raději budu hubená a spokojená sama se sebou, než abych byla tlustá, s nadváhou a necítila se dobře,“ vypráví Chloe. „Je to úžasný lék,“ dodá vděčně.

Dětský svět hodně ztloustl

Chloe je jednou z mnoha dospívajících, které využily služeb telemedicínské platformy Mochi Health sídlící v San Francisku, jež v roce 2023 spustila svoji dětskou kliniku. Její zakladatelka Myra Ahmadová si všimla nové příležitosti, když se její dospělí pacienti užívající právě léky na hubnutí ptali, zda by nemohli dostat recepty i pro své potomky.

Rodiče podle ní „neustále zkoušeli a hledali“ nová řešení; někteří dokonce posílali děti na ústavní léčbu. „Bývají v koncích a chtějí zkusit něco, cokoli, co bude na obezitu fungovat,“ nastiňuje Ahmadová. Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) se míra obezity od roku 1975 celosvětově více než ztrojnásobila a u dětí a dospívajících vzrostla téměř pětkrát! Vzhledem k tomu, že jsou tak snadno dostupné nezdravé potraviny a snížila se fyzická aktivita, má být do roku 2030 ve světě přibližně čtvrt miliardy vyloženě obézních dětí, naznačuje Světová federace pro obezitu zastupující odborníky, praktické lékaře a pacienty. Federace předpokládá, že naprostá většina zemí letos zřejmě nesplní cíl WHO udržet míru dětské obezity na úrovni roku 2010. Jde přitom o čím dál nákladnější problém. Ve Spojených státech jsou celoživotní odhadnuté výdaje na léčbu desetiletého dítěte s obezitou – klasifikovanou jako BMI indexem nad 95. percentilem pro daný věk – až o 20 tisíc dolarů čili o 482 tisíc korun vyšší nežli u dítěte s normální hmotností. A to i v případě, že takové dítě v dospělosti přibere. Ve Velké Británii, která patří k zemím s nejhorší mírou nadváhy v Evropě, se počet hospitalizací obézních mladších sedmnácti let za deset let téměř ztrojnásobil.

Podávat, či nepodávat?

O způsob léčby dětské obezity se však nyní vede boj mezi dvěma skupinami, kdy obě věří, že právě její přístup bere větší ohled na zájmy mladých. Na jedné straně stojí vědci a kliničtí lékaři, včetně členů Americké pediatrické akademie, kteří chtějí pomocí léků kombinovaných se změnami životního stylu zastavit obezitu už v samotných počátcích. Na straně druhé straně jsou doktoři a výzkumníci, již se ovšem obávají dopadů moderních „hubnoucích“ injekcí na dětské tělo, tedy ještě ve vývinu, nemluvě o možných důsledcích pro dlouhodobé zdraví.

Jde přitom jen o jednu z mnoha debat, které rozpoutala nová generace přípravků na hubnutí – původně určených na úporné a život ohrožující onemocnění, jako jsou srdeční choroby, cukrovka, dokonce i Alzheimerova choroba a závislosti. S jejich zaváděním se však pojí obavy ze stále větší „medikalizace společnosti“, která až příliš závisí na farmaceutických přípravcích. A pak je tu ekonomická a etická otázka: je správné spoléhat se na farmaceutický průmysl při řešení problému, jenž má kořeny v jiném odvětví, v záplavě levných nezdravých potravin? Oba trhy expandují: analytici předpokládají, že celosvětový trh s léky proti obezitě by mohl do roku 2030 dosáhnout objemu 105 miliard dolarů (2,5 bilionu korun), zatímco celosvětový trh s rychlým občerstvením se podle vědců do roku 2028 vyšplhá na více než 1,5 bilionu dolarů (36,2 bilionu korun).

V případě mladších osmnácti let jsou argumenty ještě ostřejší. Zatímco léčba obezity dospělých je nápravou chyb z minulosti – a též úlevou pro přetížené zdravotnické systémy –, u dětí by mohla vyvolat závislost na lécích po zbytek života. Následky by si uvědomily až mnohem později. Ač dnes nemají povolení žádné léky na hubnutí pro děti pod dvanáct let, už brzy by mohly být dostupné i pro mladší pacienty. Dánský výrobce Novo Nordisk v současné době v USA a Evropě usiluje o schválení léku na obezitu Saxenda určeného pro děti od šesti let. Americký konkurent Eli Lilly zase testuje přípravek Mounjaro na desetiletých dětech, jež mají zároveň diabetes 2. typu. Někteří kritici už tyto přípravky srovnávají s antidepresivy, která se podle nich příliš často používají jako „náplast“ na složité psychické problémy a odvádějí pozornost i zdroje od řešení hlubších příčin. Profesor kardio-metabolické medicíny z Glasgowské univerzity Naveed Sattar tvrdí, že díky pomoci dětem při snižování nebezpečné nadváhy se zlepší kvalita jejich života natolik, že to převáží rizika. I on však vidí dilema: „Na druhé straně se musíme ptát, zda je správnou cestou medikování velmi malých dětí kvůli něčemu, co je částečně společenský problém. Na to nemám odpověď.“

Teenageři už si léky aplikují

Injekce pomáhající s hubnutím si píchají už desetitisíce dospívajících. Podle výzkumu Michiganské univerzity užívalo v roce 2023 v USA léky na hubnutí více než 60 tisíc mladých ve věku 12 až 25 let. A protože se nabídka přípravků od té doby zvýšila, počet patrně ještě vzrostl. Farmaceutické společnosti sice stále nedokážou uspokojit poptávku dospělých – společnost Novo Nordisk nedávno oznámila více než padesátiprocentní meziroční nárůst prodeje léků na obezitu, čímž překonala očekávání analytiků –, ale své preparáty testují také na obézních dětech, což je částečně dáno i tím, že regulační orgány mnohdy vyžadují pediatrické studie. Sattar říká, že obezita je pro fyzické a duševní zdraví dítěte „katastrofou“ a že obecný přínos léků pravděpodobně převáží nad riziky.

Ze studie přípravku Wegovy zveřejněné v roce 2022 (a sponzorované společností Novo Nordisk) vyplývá, že ve srovnání s účastníky užívajícími placebo dospívající díky léku nejen zhubli, ale navíc zaznamenali zlepšení rizikových faktorů pro kardio-metabolická onemocnění, jako jsou vysoká hladina cukru v krvi a hladina enzymu indikujícího poškození jater. Americká pediatrička a koučka Karla Lesterová, jež předepisuje léky s intervencemi v oblasti životního stylu, říká, že u jednoho z jejích dospívajících pacientů, jenž vykazoval zvýšenou hladinu cukru v krvi a byl klasifikován jako prediabetik, se podařilo stav po osmi měsících užívání nízké dávky Ozempicu zvrátit. „Jedná se o potenciálně velmi silné a účinné nástroje na zlepšení metabolického zdraví,“ míní Lesterová.

Stejně jako u dospělých s obezitou stoupá i u dětí s nadváhou riziko vzniku cukrovky, srdečních a jaterních problémů. Čím dříve se tato onemocnění rozvinou, tím větší je jejich negativní dopad: dle nedávné rozsáhlé studie může diagnóza cukrovky 2. typu stanovená ve věku třiceti let zkrátit délku života až o čtrnácti let, tedy o mnohem více, než když se nemoc objeví později. „Řada dospívajících s nadváhou je šikanována a pociťuje izolaci,“ namítá Sattar. Studie provedená na sedmi tisícovkách dospívajících ukázala, že u uživatelů léku typu GLP-1 byla o třetinu nižší šance na sebevražedné úmysly či pokusy vzít si život. „Spousta mladých s obezitou je velmi nešťastných,“ líčí profesor.

Snadná pomoc, ale s riziky

Jiní odborníci se však obávají, že pediatři budou po těchto lécích sahat, aniž by řádně zvážili možné škody pro zdraví dětí. Dospívající trpí týmiž krátkodobými vedlejšími účinky jako dospělí, přičemž 62 procent účastníků jedné studie hlásilo zvracení, průjem a další gastrointestinální příznaky. Z dlouhodobého hlediska prokázala velmi rozsáhlá studie u dospělých souvislost mezi užíváním léků na hubnutí a vyšším rizikem vzniku artritických onemocnění, nemocí ledvin a slinivky břišní.

Vědci stále nedostatečně dobře vědí, jak se mladé tělo vyvíjí, a je proto otevřenou otázkou, zda mohou tyto nové léky během dospívání zasahovat také do růstu, tvorby hormonů nebo hustoty kostí.

„Dospívání je kritickým obdobím růstu a vývoje,“ říká profesor pediatrie Dan Cooper z Kalifornské univerzity. „Je to sled fyziologických a biologických procesů, při nichž se vyvíjejí svaly, také se mineralizují kosti, pokračuje vývoj mozku,“ vysvětluje. Klíčové procesy během puberty, jako je například zpevňování kostí, nelze v pozdějším věku dohnat a řadu z nich nemáme jak monitorovat, upozorňuje. „Není to jako krevní test, který by vám řekl, jak na tom jste,“ srovnává. Již existují doklady, které podle něj dokládají „exponenciální nárůst“ předepisování těchto léků, ale zdravotní stav jejich dospívajících uživatelů není důsledně a rozsáhle sledován. Dosavadní výsledky pak naznačují, že pokud uživatelé léků na obezitu přestanou léky brát, váha se jim opět zvýší, namítá Cooper. A ptá se: „Budou třinácti- a čtrnáctileté děti tyto léky užívat po celý zbytek života?“

Řada lékařů se obává rizika, že se u mladých vyvinou poruchy příjmu potravy. Zatímco řada rodičů může mít na srdci jen ty nejlepší zájmy svého dítěte, jiní dle odborníků jednoduše přenášejí vlastní problematické stravovací návyky na potomky. Dětská lékařka a koučka Lesterová říká, že si dává pozor na rodiče, kteří jsou „na tom docela špatně a neustále drží nějakou dietu“, a proto kromě nich koučuje také dospívající, předepisuje jim terapie i krevní testy a pozorně sleduje, o kolik zhubnou. Dodává, že je „rozhodně na pováženou“, pokud dospívající nespolupracují s odborníkem.

Dalším problémem je riziko zneužití, zejména pokud se k lékům dostanou mladší osmnácti let bez vědomí nebo souhlasu rodičů, třeba v internetových lékárnách. Až se na trhu objeví léky v podobě prášku – což řada odborníků očekává do pěti let –, mohli by mít mladí ještě snazší přístup k preparátům bez vědomí rodičů. Tom Hildebrandt, který vede program pro poruchy příjmu potravy a potíže s váhou v nemocnici Mount Sinai v New Yorku, říká, že léky na hubnutí užívají pacienti se známými poruchami příjmu potravy, ale navíc si začal všímat lidí, u nichž se po užití začaly projevovat příznaky anorexie, a to už někdy v roce 2023. Mnozí z nich si začali píchat injekce z estetických důvodů, ovšem pak se u nich rozvinula porucha příjmu potravy. „Problém je v tom, že když zdravý člověk začne po užívání léku trpět mentální anorexií, nevrátí se mu zdraví jen proto, že mu lék seberete. Takže je to něco jako odsouzení na doživotí,“ varuje Hildebrandt.

V současné době trpí poruchou příjmu potravy zhruba každý devátý nebo desátý Američan, nicméně Hildebrandt očekává, že tyto léky zvýší prevalenci na jednoho ze 7,5 nebo osmi Američanů. Navrhuje také, aby se před předepsáním léků na hubnutí u dospívajících pacientů vyžadovalo „dlouhé a zevrubné“ psychologické vyšetření, jako to činí na Mount Sinai u pacientů mladších osmnácti let, kteří zvažují bariatrickou operaci, zákrok na zmenšení objemu žaludku.

Cvičení nepomůže všem

Podle mnoha kritiků eventuálního předepisování léků na hubnutí dětem – se všemi riziky a neznámými – nelze ospravedlnit, pokud již existují osvědčené alternativní způsoby řešení obezity.

Zdravotnická zařízení by podle vědců mohla budoucím matkám nabízet lepší nutriční poradenství: zjistilo se třeba, že užívání vitaminových doplňků během těhotenství může snížit pravděpodobnost vzniku obezity u dvouletých dětí na polovinu.

Dalším řešením je vyšší zdanění nezdravých potravin: podle jedné studie snížila britská daň na sladké nápoje, která vstoupila v platnost roku 2018, obezitu u desetiletých a jedenáctiletých dívek ve Velké Británii asi o osm procent.

U dětí a dospívajících s obezitou prokazatelně pomáhá intenzivní koučink zaměřený na změnu chování, jehož cílem je zlepšit stravování, pohyb a duševní zdraví. Americká pediatrická akademie doporučuje 26 hodin poradenství během tří až dvanácti měsíců, ideálně poskytované osobně a za účasti celé rodiny. Pozitivní výsledky přináší i zdravější školní strava a rozšíření tělesné výchovy.

Většina studií zaměřených na léčbu obezity netestuje léky izolovaně – jedna skupina pacientů sice užívá lék a druhá placebo, ale oběma skupinám je také poskytováno poradenství v oblasti zdravé výživy a pohybu –, takže lze měřit kombinované účinky. Doktor Cooper z Kalifornské univerzity však tvrdí, že tyto druhy intervencí jsou nedostatečné a mnohem méně praktické nežli podpora, kterou doporučuje pediatrická akademie a další organizace. Kdyby skupina, která léky neužívala, těžila z intenzivnějšího koučování, bylo by srovnání spravedlivější. Podle Coopera je však směrnice akademie kvůli nedostatku peněz a času „nesmírně obtížné realizovat“. Zdravotní systém ve Velké Británii se rozšířil o kliniky nabízející tento druh péče pro přibližně tři tisíce obézních dětí – to však ani zdaleka nestačí, neboť jen v Anglii se odhaduje, že obézní je sedmina dětí pod osmnáct let.

Dan Cooper si uvědomuje, že se zdaleka nejedná o „jednoduchou záležitost“. Připouští, že by léky mohly hrát určitou roli při léčbě dětí s diabetem, které jsou již závislé na inzulínu, pokud ovšem budou pečlivě sledovány. Celkově však tvrdí, že lékaři a celá společnost by měli spíše hledat jiné způsoby, jak dětem hubnutí usnadnit, a nespoléhat se na zázračný všelék. Jako příklad uvádí léčbu rakoviny, která je dětem předepisována navzdory závažným vedlejším účinkům: „Děláme to eticky, neboť víme, že pokud je nebudeme léčit, zemřou… V případě obezity ale existují i jiné metody.“

Hannah Kuchlerová, FT