Lékaři ztrácejí čas úkony, které mohou dělat sestry. Česko se změně nevyhne

Irena Pukiová pracuje ve Velké Británii jako Advanced Nurse Practitioner (ANP), tedy vysoce specializovaná sestra s rozšířenými kompetencemi. V intenzivní péči samostatně rozhoduje o léčbě ran, indikuje postupy, navrhuje vyšetření a v určeném rozsahu může i předepisovat léky. Podle ní nejde o profesní souboj s lékaři, ale o nutnou změnu systému, která by měla nastat i v rámci českého zdravotnictví. „Pokud se budeme dál tvářit, že všechno musí projít přes lékaře, budeme zbytečně brzdit péči,“ říká.

Popisujete případ, kdy jste na operačním sále prosadila postup, který se později stal standardem péče. Co se tehdy stalo?

Měli jsme velmi komplexního pacienta s rozsáhlým defektem v oblasti břicha a třísla s komplikovaným podtékáním suprapubického katetru. Byla jsem přizvána na operační sál kvůli aplikaci podtlakové terapie. To je výkon, který v České republice indikuje pouze lékař a sestra se specializací v hojení ran může toto speciální krytí aplikovat.

Na základě literatury a klinických zkušeností jsem navrhla alternativní způsob izolace rány pomocí pomůcky z běžně dostupného materiálu. Zpočátku panovala určitá skepse, ale po multidisciplinární diskusi se postup vyzkoušel. Pacientovi výrazně pomohl, zlepšil hojení rány i následnou aplikaci kožního štěpu a následně byl zaveden do lokální praxe a standardů péče.

Co podle vás ten příběh ukazuje?

Že sestra může do péče přinést velmi konkrétní odbornost, pokud jí systém dá prostor. Není to o tom, že by sestra chtěla nahrazovat lékaře. Je to o leadershipu, schopnosti navrhnout řešení, obhájit ho v týmu a nést za něj odpovědnost. V tomto případě se z nápadu u jednoho pacienta stal nový standard péče. To je přesně ten typ posunu, o kterém mluvím.

Pracujete v Oxfordu jako Advanced Nurse Practitioner. Co všechno tato role v praxi znamená?

Především větší efektivitu a lepší kontinuitu péče. Pacienti nemají tak dlouhé čekací lhůty a lékaři se mohou více věnovat výkonům a rozhodnutím, kde jsou opravdu nezastupitelní.

Pracuji na jednotce intenzivní péče jako sestra specialistka pro hojení ran a moje role není postavená jen na samotném převazu rány. Je to propojení klinické expertizy, koordinace péče, vzdělávání, leadershipu, evidence-based practice a multidisciplinární spolupráce. Součástí mé práce je klinické hodnocení pacienta, prevence komplikací, edukace personálu, implementace doporučených postupů i spolupráce s dalšími profesemi v MDT týmu.

Ve Velké Británii máme nedostatek lékařského i nelékařského personálu a myslím si, že podobný tlak postupně přijde i do České republiky. Právě proto bude potřeba efektivněji využívat odbornost jednotlivých profesí.

V rámci své specializace a jasně definovaných kompetencí jsem vyškolena k provádění debridementu, tedy odstranění nekrotické tkáně skalpelem. V českém prostředí tento výkon zpravidla provádí lékař. Pokud jej ale bezpečně provede specializovaná sestra, lékař se může věnovat operování nebo jinému výkonu, kde je jeho expertiza nenahraditelná.

Velkou výhodou je také samotné „flow“ péče. V praxi nemusím neustále čekat, až někdo další schválí nebo administrativně potvrdí každý jednotlivý krok. Díky jasně nastaveným kompetencím, vzdělání a governance systému může péče probíhat rychleji, bezpečněji a plynuleji, což ve výsledku nejvíce pomáhá pacientovi.

Jinými slovy: nejde o prestiž profese, ale o kapacitu systému?

Přesně tak. Nejde o to, kdo je důležitější. Moderní zdravotnictví je dnes natolik komplexní, že žádná profese nedokáže obsáhnout všechno sama.

Smyslem je, aby každý zdravotník pracoval v oblasti, kde má nejvyšší odbornost a přidanou hodnotu. To pomáhá pacientům, zdravotníkům i celému systému.

Co můžete ve Velké Británii dělat samostatně, zatímco česká sestra by na to běžně neměla kompetenci?

V intenzivní péči chodím samostatně na vizitu zaměřenou na hojení ran, během které hodnotím pacienty, provádím převazy a indikuji vhodná krytí, například antimikrobiální přípravky nebo podtlakovou terapii. Pracuji přitom v rámci jasně definovaných kompetencí, které jsou navázané na vzdělávání, klinickou praxi a governance systém, takže nemusím čekat na schválení každého jednotlivého kroku další profesí.

Pokud se ale stav pacienta zhorší, nepřemýšlím pouze nad samotnou ránou. Musím situaci hodnotit komplexně – například zda nejde o sepsi z katetru, ventilátorovou pneumonii nebo jiný zdroj infekce. Mohu indikovat některá základní vyšetření, například stěry nebo krevní odběry, a následně situaci řeším společně s lékařem a MDT týmem.

V rámci multidisciplinární spolupráce mohu zároveň navrhnout další diagnostický postup, například CT nebo magnetickou rezonanci. Nejde ale o autonomii bez kontroly – každá kompetence je spojena s odpovědností, auditováním a jasně nastaveným rámcem.

Můžete také předepisovat léky?

Pokud mám absolvovaný modul na preskripci, mohu v určeném rozsahu předepsat některá léčiva. Například na urgentním příjmu antibiotika u akutního zánětu dolní končetiny. Není to ale tak, že jen napíšu recept. Musím znát alergie, diferenciální diagnostiku a celý klinický kontext. A samozřejmě musím informovat lékaře odpovědného za pacienta. Kompetence vždy znamená i odpovědnost.

Jak se sestra k takové roli dostane?

Britský systém je úplně jiný než český. Když jsem v roce 2007 odešla do Velké Británie, narazila jsem hlavně na rozdíl ve vzdělávání. Z českého prostředí jsem byla zvyklá se učit, pamatovat si informace a reprodukovat je. Méně se po mně chtělo, abych informace sama vyhledávala, kriticky hodnotila a zaváděla do praxe.

Ve Velké Británii je vzdělávání úzce propojené s medicínou založenou na důkazech. Nestačí si odsedět hodiny ve škole. Musíte zpracovávat projekty, sbírat klinické zkušenosti a mít v praxi podepsané konkrétní kompetence od mentorů.

Jakou roli hraje formální vzdělání?

Potřebujete magisterské vzdělání, ale titul sám o sobě nestačí. Rozhodující je schopnost klinicky uvažovat. Když se například učíte předepisovat léky, chodíte s farmaceutem a procházíte velmi tvrdým tréninkem. Nehodnotí se jen výsledek, ale hlavně to, jak jste k němu došli. Musíte ukázat proces myšlení.

V Česku se někdy spokojíme s tím, že „jedna a jedna jsou dvě“. V britském systému ale musíte umět vysvětlit, proč jsou dvě, o jaké důkazy své rozhodnutí opíráte a jak jste zároveň vyloučili jiné možné příčiny nebo vysvětlení.

Britský systém je tedy modulární?

Ano. Pokud například nemám certifikát na interpretaci EKG, nemohu ho v praxi interpretovat. Co se naučíte teoreticky i prakticky a k čemu získáte potvrzenou kompetenci, to potom můžete vykonávat. Systém přesně ví, co umíte, kdo vás tím provedl a za co nesete odpovědnost.

Je britský systém v něčem vůbec podobný tomu českému?

Myslím, že ne. Ve Velké Británii trvá cesta k registraci sestry tři roky studia. Potom získáváte další kompetence v praxi a vzdělání si můžete rozšiřovat specializačním, bakalářským nebo magisterským studiem. Jednotlivé moduly na sebe navazují. Český a britský systém jsou v tomto směru nesrovnatelné.

Když se v Česku mluví o rozšiřování kompetencí sester, často zaznívá otázka, co jim povolit jako první. Je to správný začátek?

Podle mě ne úplně. Myslím si, že debata by neměla začínat otázkou „co sestrám povolíme“, ale spíše otázkou, jak chceme, aby fungovalo moderní zdravotnictví.

Pokud chceme bezpečně rozvíjet pokročilé role, nestačí jen změnit vyhlášku. Potřebujeme vzdělávání, mentoring, governance, audit, práci s evidence-based practice a jasně definovanou odpovědnost.

Nestačí tedy jen změnit vyhlášku?

Nestačí. Samotné přidání kompetencí by bylo málo. Musíte mít vzdělávací systém, praxi, supervizi, mentory, návaznost na medicínu založenou na důkazech a jasně danou odpovědnost. Pokud lidi nenaučíme jinak přemýšlet, neposuneme se z místa.

Jak takto kvalifikované sestry přijímají lékaři? Neberou je jako konkurenci?

Moje zkušenost z NHS je taková, že dobře fungující advanced practice role vznikají ve spolupráci s lékaři, ne proti nim.

V multidisciplinárním týmu má každý jinou expertizu a jinou odpovědnost. Pokud funguje vzájemný respekt a komunikace, advanced practitioner není konkurence, ale partner v péči o pacienta. Rozumím ale, že v českém prostředí by to mohlo vyvolávat obavy. Pracovala jsem v roce 2025 ve Fakultní nemocnici Brno a bylo zřejmé, že sestra tam není automaticky brána jako partner. Já jsem díky svým profesním zkušenostem do určité míry partnerem byla, ale systémově to tak nastavené nebylo.

Čím si sestra respekt lékařů získá?

Musí umět diskutovat v multidisciplinárním týmu. Musí umět svůj návrh odůvodnit zkušenostmi, znalostí pacienta i aktuálními směrnicemi. Respekt nevzniká tím, že někomu dáte titul. Vzniká tím, že ví, o čem mluví, a dokáže za své rozhodnutí nést odpovědnost. V britském systému není sestra výš ani níž než lékař. Jsou to partneři s jinou odborností. Přirovnala bych to k modernímu manželství. Partneři se doplňují a každý do vztahu přináší jiné kvality.

Když se zaměříme na ekonomické hledisko, dá se říct, že širší kompetence sester šetří systému peníze?

Určitě. V komplexním měřítku na to existují studie. Jde o finanční i logistické úspory a také o úsporu pracovní síly. Představte si pacienta, který musí cestovat k lékaři na několik vyšetření, i když část z nich by mohla udělat kvalifikovaná sestra. Ušetří se návštěva, někdy i víc. Omezí se také duplicita a triplicita úkonů, kdy pacient zbytečně obchází různé specialisty a opakovaně podstupuje stejná vyšetření. Role Advanced Nurse Practitioner může péči koordinovat a pacienta systémem provázet. To je důležité medicínsky i ekonomicky.

V rámci českého zdravotnictví můžeme na toto téma v blízké době očekávat rozsáhlou debatu, jakou otázku bychom si měli položit jako první?

Neptala bych se nejdřív, co všechno sestrám dovolíme. Ptala bych se, jak chceme, aby fungoval zdravotnický systém, ve kterém bude méně personálu, více pacientů a větší tlak na efektivitu. Pokud se budeme tvářit, že všechno musí projít přes lékaře, budeme zbytečně brzdit péči. Jestli ale dokážeme vychovat sestry, které kriticky přemýšlejí, pracují s důkazy a mají jasně ověřené kompetence, může to pomoci pacientům, lékařům i celému systému.