České zdravotnictví je jednou z největších ekonomik v zemi, o které se téměř nemluví jako o ekonomice. Příjmy zdravotních pojišťoven loni dosáhly téměř 524 miliard korun, letos systém hospodaří s výdaji přes 570 miliard a rámec úhrad pro rok 2027 činí 605 miliard. Pro představu: to je víc, než kolik stát ročně vybere na DPH.

Přesto se o zdravotnictví roky rozhodovalo stylem, který by v žádné firmě neprošel. Úhradové vyhlášky se čtyři roky po sobě psaly se schodkem. Pro letošek systém počítal s dírou kolem 15 miliard korun. Pojišťovny platily nemocnicím se zpožděním a část z nich se blížila k finančnímu kolapsu. Výdaje rostly, aniž by kdokoli uměl říct, co za ně pacient dostává navíc.

Nejdřív stabilizace, pak změna pravidel

Nová vláda nejprve udělala to, co udělat musela: zalepila díru. Platby za státní pojištěnce vzrostou příští rok o 24 miliard, z toho tři miliardy mají pocházet z úspor na provozu pojišťoven. Mezi pojišťovnami se navíc přerozdělilo téměř osm miliard. Kritici namítají, že jde jen o další nalévání peněz. Ta námitka by platila, kdyby na tom vláda skončila.

Neskončila. Stát do systému platí za zhruba 60 procent pojištěnců, kteří čerpají přibližně 80 procent nákladů na péči. Ministerstvo proto platbu za státní pojištěnce v roce 2028 nebude valorizovat. Příspěvek zůstane na úrovni roku 2027 a systém bude muset hledat rezervy v sobě. To je signál, jaký tu dlouho nezazněl: další miliardy nebudou automatické.

Hlavně ale ministerstvo předkládá změny, které mění pravidla hry. Novela zákona o veřejném zdravotním pojištění má deficitní hospodaření zakázat, posílit odpovědnost pojišťoven a práci s daty. Úhradová vyhláška pro příští rok je poprvé po letech vyrovnaná a 12 z 15 segmentů poskytovatelů se na úhradách dohodlo. Od roku 2028 se má její role zásadně změnit: místo centrálního rozhodování, kolik kdo dostane, má jít o potvrzení dohod mezi pojišťovnami a poskytovateli.

Platit za výsledek, ne za kapacitu

Ekonomicky nejzajímavější je posun od placení za objem k placení za kvalitu. Pojišťovny dostávají volnější ruku při vyjednávání úhrad, například u ortopedických operací. Nejnáročnější onkologické zákroky se soustředí do specializovaných center, kde mají lepší výsledky a nižší náklady na komplikace. Nemocnice mohou dostat bonus za vyšší proočkovanost personálu, protože nemocniční nákazy a výpadky personálu systém stojí peníze.

Sám ministr uvádí příklad, který dobře ilustruje dosavadní logiku. Zatímco v jednom kraji bez problémů funguje jeden operační robot, jinde se plánovalo pořízení robota do každé okresní nemocnice. Takové investice nevznikají z potřeb pacientů, ale z toho, že systém neumí říct ne.

K tomu přichází elektronizace s povinnými eŽádankami, rozšíření kompetencí sester a nelékařských profesí a reforma hygienické služby do podoby Národního institutu veřejného zdraví. Jednotlivě jde o technické kroky. Dohromady tvoří nejucelenější pokus o změnu fungování systému za dlouhé roky.

Demografie nepočká

Proč to nejde odložit? Příjmy veřejného zdravotního pojištění sice příští rok porostou o 44,4 miliardy korun, tedy téměř o osm procent. Nároky ale porostou rychleji. Populace stárne, na jednoho pracujícího bude připadat víc seniorů a zdravotníků přibývat nebude. Bez vyšší efektivity zbývají jen tři cesty: zvyšovat odvody, zadlužovat stát nebo omezovat péči. Žádná z nich není lákavá.

Kritika je cena za změnu

Ještě na začátku léta opozice ministrovi vyčítala, že reformy chybí. Teď je předkládá a bude slyšet opak. Kritika přijde od segmentů, kterým úhrady nevyrostou podle představ, od nemocnic, které přijdou o část výkonů, i od regionů bojících se o své kapacity. Část bude oprávněná a je potřeba ji slyšet. Stojí ale za to rozlišovat, zda se mluví o pacientech, nebo o rozpočtu konkrétního segmentu.

Většina změn má platit od roku 2028. Jejich výsledky se ukážou až za horizontem tohoto volebního období. Proto by je měli posuzovat podle obsahu i ti, kdo nejsou vládě nakloněni. Regulovaná soutěž pojišťoven, placení za kvalitu a řízení podle dat nejsou politický program. Je to standard, který fungující evropské systémy mají dávno.

Premiér od svého ministra úspory výslovně chce. Teď ho musí podržet i ve chvíli, kdy ty úspory začnou někoho bolet. Taková příležitost se v českém zdravotnictví neotevírá často.